一邊是人們看病自付費用節(jié)節(jié)攀升，統(tǒng)籌基金快不夠用了；一邊是巨額資金在個人賬戶上“沉睡”——人社部2013年度統(tǒng)計公報顯示，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶積累資金達3323億元。專家預計該數(shù)字2014年度將突破4000億元。正是這樣的“兩難”局面，促動了全國各地城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶改革在2015年伊始陸續(xù)啟動。
聽說醫(yī)保個人賬戶要封閉管理，在北京市朝陽區(qū)上班的周女士趁午休時間跑到銀行，想把錢取出來。“從沒用過折上的錢，怕到時候文件一發(fā)，就取不出來了?！?/div>
像周女士一樣，沒動用過個人賬戶資金的職工為數(shù)不少。人社部2013年度統(tǒng)計公報顯示，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶已積累3323億元，平均每個賬戶沉淀約1200元。
個人賬戶資金大量沉淀，與政策設計有關。我國職工醫(yī)保采取“統(tǒng)賬結合”模式，即由社會統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶組成，保費由職工單位和職工個人共同繳納，大約為職工工資水平的8%。我國大部分地區(qū)個人賬戶一般只用于支付起付線以下的門診費用，以及在藥店購藥的費用，只有極少部分地區(qū)允許將個人賬戶資金用于支付門診大病統(tǒng)籌費用，以及住院起付線以下費用。
對于統(tǒng)籌基金來說，對參保人的補償水平高低，是決定醫(yī)保結余多寡的關鍵因素之一。而個人賬戶資金基本不受補償水平的影響。在我國參保城鎮(zhèn)職工中，大部分是在職職工，得了“小病”，多數(shù)人會選擇自費買藥，患“大病”報銷醫(yī)藥費也只是動用統(tǒng)籌賬戶資金，很少使用個人賬戶資金。退休職工不用繳費，由于老齡化程度加深，各地從社會統(tǒng)籌劃入老年人個人賬戶的資金越來越多，達到統(tǒng)籌基金總額的30%，這筆資金不能用于住院費用補償，沉淀下來數(shù)量也相當可觀。
雖然個人賬戶結余資金很多，但社會統(tǒng)籌賬戶的情況卻非常不樂觀——目前，三類基本醫(yī)保包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，均已身陷當期收不抵支的泥沼中。
人社部網(wǎng)站已經(jīng)公布的統(tǒng)計年鑒顯示，2010年一些地區(qū)職工醫(yī)保已出現(xiàn)當期收不抵支的情況。最近有專家在一次會議上披露，2013年全國有225個統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支，占全國城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌地區(qū)的32%，其中22個統(tǒng)籌地區(qū)將歷年累計結余全部花完。在居民醫(yī)保方面，2013年全國有108個統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)收不抵支，各項醫(yī)保支出增長率均超過了收入增長率。
新農(nóng)合的資金使用情況也不容樂觀。從國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計年鑒來看，2012年度已有10個省份新農(nóng)合基金使用率超過100%，這意味著大量的統(tǒng)籌地區(qū)當期已收不抵支，動用了累計結余資金。2013年度結余率只有2%，一些統(tǒng)籌地區(qū)基金已“穿底”。
可以說，由于“統(tǒng)賬結合”的醫(yī)?；饍炔績蓧K資金使用上的失衡，導致醫(yī)保統(tǒng)籌基金使用率很高的情況下，居民自付比例仍在33%以上，而與此同時個人醫(yī)保賬戶上的資金一直在“沉睡”，沒有發(fā)揮補償作用。如此“擰巴”的局面，改革勢在必然。
不能實現(xiàn)風險共濟，資金貶值嚴重，加劇醫(yī)療不公平
個人賬戶的資金，為什么成了“看得著、吃不到的奶酪”？
——所有權主體定位模糊，存在爭議?！斑@筆資金既是醫(yī)療保險費，也是個人工資的一部分，即使是企業(yè)繳納的部分，那也是職工本人勞動力成本的一部分，人們一般理解為‘這是我自己的錢’?！敝袊嗣翊髮W公共管理學院教授李珍說。1998年《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》明確，“個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承”。但同時指出，“基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構成”，“不得相互擠占”。個人賬戶的錢是自己的也是醫(yī)保的一部分，而且只能單獨使用。這樣所有權模糊、功能定位不清的設計自其誕生之初，就引起了爭議。
——運行機制背離風險共濟初衷。從世界范圍來看，醫(yī)療保險引入個人賬戶的國家很少，在社會保險領域僅有我國和新加坡。個人賬戶的設計理念主要強調個人對自身健康的責任以及就醫(yī)選擇權，同時建立個人醫(yī)療資金積累機制，目的在于引入市場機制，讓參保人自發(fā)節(jié)約醫(yī)保金，減少濫用和超支。
“但現(xiàn)行個人賬戶的資金是以保險的名義收取的，而保險是一個風險分擔的機制，那就是‘眾人為一，一人為眾’。一個人支付的保險費，當他生病時可以得到比較高水平的保障，因為那些沒生病的人的保費給他了，這就是所謂眾人為一。相反他沒有生病的話，他所交的保費就給了生病的人，即所謂一人為眾?！崩钫湔J為，如果個人賬戶不具有風險分擔機制，只能專款專用，不能共濟使用，無法實現(xiàn)風險共濟的作用，那么繳費越多，保費資源浪費越嚴重。
盡管個人賬戶絕對數(shù)在不斷增大，但是由于無法在醫(yī)?！按蟊P子”里共濟使用，人均支付能力不強，即使參保人將其積累到退休，相對于不斷攀升的醫(yī)藥費用來說，仍然是杯水車薪，無法有效減輕參保人因疾病帶來的經(jīng)濟風險。有研究顯示，個賬設計制約了低收入人群的醫(yī)療需求，造成不同程度的醫(yī)療不公平。且由于個賬擠占統(tǒng)籌基金，造成統(tǒng)籌基金余額不足，統(tǒng)籌基金支付能力下降，影響居民醫(yī)保待遇水平的提高。
——沉淀資金縮水，監(jiān)管乏力，形成“套現(xiàn)”利益鏈。近日召開的全國人大常委會分組審議會議透露，社會保險基金貶值嚴重，年均收益率僅2.2%，低于銀行一年期存款利率。
與此同時，政府對個人賬戶監(jiān)管乏力。不少人用醫(yī)保卡購物甚至套現(xiàn)，出現(xiàn)了專門從事倒賣藥品的“黃?！保纬闪酸t(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)利益鏈。
個人賬戶改革不可“一刀切”，應針對居民個人、家庭需求逐步改
如何盤活個人賬戶資金，把大量沉淀資金用起來，成為醫(yī)保管理部門亟須解決的問題。北大醫(yī)學部主任助理、衛(wèi)生經(jīng)濟學教授吳明認為，從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度來看，醫(yī)保的運行模式設計非常重要，醫(yī)?；鸨M量多用于提高參保人的補償比，降低參保人的醫(yī)藥費用經(jīng)濟風險?！皞€人賬戶并沒有起到分擔風險的作用，資金大量沉淀，應該改革?！?/div>
華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院教授姚嵐告訴記者，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶完成了歷史使命，但也不能簡單地取消個人賬戶?！斑@不僅僅是因為個人賬戶強調個人責任，有制約醫(yī)療費用過快增長的作用，還因為它關系社會保險基金的整體安全。”她說，目前醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出高速增長，不堪重負，因此有些地方將兩個賬戶打通，將個人賬戶資金納入到大盤子里統(tǒng)籌使用。如取消個賬，需要有大量資金填上先期挪用個賬資金補充統(tǒng)籌資金所產(chǎn)生的“窟窿”，否則對參保個人難以交代。
正因為個人賬戶存在諸多弊端，新農(nóng)合在運行一兩年后，很快將個人賬戶改造成現(xiàn)在的家庭賬戶模式，實現(xiàn)家庭共濟使用。近年來，全國各地紛紛探索個人賬戶管理模式改革，主要有四種做法：拓展個人賬戶使用范圍和對象，提高其效率，比如廣東、江蘇等省的部分地市率先將其家庭化，參保人直系親屬、配偶也可以使用這筆錢去門診、藥店看病購藥；用門診統(tǒng)籌來彌補個人賬戶共濟作用小的缺陷，目前全國大部分地區(qū)開展了門診統(tǒng)籌，主要用于慢性病、特殊病種的補償；將個人賬戶資金用于新的用途，比如購買補充商業(yè)保險，今年廣東、上海明確可用于購買商業(yè)健康保險；投入預防環(huán)節(jié)，如浙江寧波規(guī)定可將個人賬戶資金用于支付家人購買疫苗的費用等。
李珍主張將個人賬戶的錢用于提高基本醫(yī)保的補償水平。“比如一個家庭里既有參加職工醫(yī)保的，也有參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的，形成‘一家多制’，往往是‘一老一少’繳費少，保障水平較低，醫(yī)保的錢經(jīng)常不夠用?！彼J為，如果將這筆錢用于城市“一老一小”的醫(yī)療保障，既可以解決現(xiàn)存?zhèn)€人賬戶資金浪費的問題，同時也可以提高“一老一小”的基本醫(yī)保水平。
專家認為，職工醫(yī)保實行的是現(xiàn)收現(xiàn)付制，退休職工不用繳費，實際上是一種代際補償制度，即年輕一代繳的保費補償老年一代的費用，形成制度的“隱性債務”。如果改造成家庭賬戶，將政府責任與家庭責任結合起來，則更符合中國特有的家庭收入代際轉移需求。
