出質(zhì)人：_________
　　通訊地址：_________
　　法定代表人：_________
質(zhì)權(quán)人：_________
　　通訊地址：_________
　　法定代表人：_________
登記日期：_________
質(zhì)押期限：_________年_________月_________日至_________年_________月_________日
前言：
　　_________。
第1條　被擔(dān)保的主債權(quán)種類(lèi)
　　_________。
第2條　質(zhì)押期限
　　_________。
第3條　專(zhuān)利件數(shù)、名稱(chēng)、專(zhuān)利號(hào)、申請(qǐng)?zhí)?、頒證日
　　_________。
第4條　質(zhì)押擔(dān)保的范圍
　　_________。
第5條　質(zhì)押的金額與支付方式
　　_________。
第6條　對(duì)質(zhì)押期間進(jìn)行專(zhuān)利權(quán)轉(zhuǎn)讓或?qū)嵤┰S可的約定
　　_________。
第7條　對(duì)質(zhì)押期間維持專(zhuān)利權(quán)有效的約定
　　_________。
第8條　出現(xiàn)專(zhuān)利糾紛時(shí)出質(zhì)人的責(zé)任
　　_________。
第9條　質(zhì)押期間專(zhuān)利權(quán)被撤銷(xiāo)或被宣告無(wú)效時(shí)的處理
　　_________。
第10條　違約及索賠
　　_________。
第11條　爭(zhēng)議的解決方法
　　_________。
第12條　質(zhì)押期滿而債權(quán)不能按時(shí)實(shí)現(xiàn)時(shí)，質(zhì)物的處置方式
　　_________。
第13條　當(dāng)事人認(rèn)為需要約定的其他事項(xiàng)
　　_________。
出質(zhì)人（蓋章）：_________　　　　　　　質(zhì)權(quán)人（簽字）：_________　　　　　
授權(quán)代表（簽字）：_________　　　　　　代理人（簽字）：_________　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　　　　　　　
簽訂地點(diǎn)：_________　　　　　　　　　　簽訂地點(diǎn)：_________