腹腔鏡檢查或手術(shù)是在腹壁開0.5～1cm的微型口3～4個，將內(nèi)窺鏡置入腹腔，直視盆腹腔內(nèi)的器官而得出診斷，并可通過電刀和其它器械進行手術(shù)治療。被稱為盆腹腔疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，21世紀(jì)的手術(shù)方向。
你是因為：_________而施術(shù)。一般安排在月經(jīng)干凈3～7天，住院在手術(shù)室麻醉下實施，術(shù)中無痛苦，住院一般在一周內(nèi)。這是一種比較安全的檢查或手術(shù)，但在少數(shù)情況下可能出現(xiàn)：
1．麻醉以外，需要搶救。
2．出血，腸管輸尿管等損傷需要開腹修補。
3．術(shù)后可能出現(xiàn)肩痛，皮下氣腫等，可在短期內(nèi)自愈。
4．如因不育而手術(shù)的只能增加妊娠機會，而不能保證100％成功，術(shù)后妊娠同自然妊娠一樣可能出現(xiàn)流產(chǎn)，早產(chǎn)，妊娠并發(fā)癥，宮外孕，新生兒畸形或遺傳疾患等，且宮外孕發(fā)生率高于自然妊娠 。
5．術(shù)后應(yīng)適當(dāng)休息，尊醫(yī)囑進行繼續(xù)治療，禁性生活禁坐浴4周。
6．術(shù)后可能復(fù)發(fā)需進一步治療。
您如對上述情況已經(jīng)知曉，并能對術(shù)中出現(xiàn)的不測表示理解而不發(fā)生醫(yī)療糾紛，請簽字。
患者（簽字）：_________　　　　　　　　談話醫(yī)生（簽字）：_________　　　　　　　
家屬（簽字）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　　　　　　　
簽訂地點：_________　　　　　　　　　　簽訂地點：_________