收養(yǎng)人：_________（男）_________籍人
　　_________年_________月_________日出生，職業(yè)_________
　　現(xiàn)住_________　　
　　養(yǎng)人：_________（女）_________籍人
　　_________年_________月_________日出生，職業(yè)_________
　　現(xiàn)住_________　　
　　送養(yǎng)人：_________　　
　　被送養(yǎng)人：_________，性別_________，_________年_________月_________日出生。
　　一、經(jīng)多方查找，找不到被送養(yǎng)人_________親生父母，于_________年_________月_________日由_________鄉(xiāng)、鎮(zhèn)街道送至_________福利院。
　　二、收養(yǎng)人_________、_________要求領養(yǎng)_________福利院_________為養(yǎng)子（女），并保證一定將他（她）撫養(yǎng)教育成人，決不遺棄，享受親子（女）一樣的權(quán)利。
　　三、經(jīng)審查符合收養(yǎng)條件，我們同意將_________送給他們撫養(yǎng)、教育。　　
　　
　　送養(yǎng)人（蓋章）：_________　　　　　　　收養(yǎng)人（簽字）：_________　　
　　_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　
　　
　　附件：
　　
　　 證明
　　被送養(yǎng)人_________，性別_________，_________年_________月_________日出生。經(jīng)多方查找，找不到其親生父母。
　　于_________年_________月_________日由_________鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道送至_________福利院，由我院撫養(yǎng)、教育至今，故我院是_________的合法監(jiān)護人。
　　特此證明
　　
　　 _________福利院（章）
　　_________年_________月_________日