合同編號(hào)：____________________　　保管人：______________________
　　寄存人：______________________
    簽訂地點(diǎn)：____________________
　　寄存人：______________________
    簽訂時(shí)間：______年____月____日　　第一條　保管物
　　保管物名稱：________________________________________________________
　　性質(zhì)：______________________________________________________________
　　數(shù)量：______________________________________________________________
　　價(jià)值：______________________________________________________________　　第二條　保管場(chǎng)所：__________________________________________________　　第三條　保管方法：__________________________________________________　　第四條　保管物（是／否）有瑕疵。瑕疵是：___________________________________　　第五條　保管物（是／否）需要采取特殊保管措施。特殊保管措施是：__________________________　　第六條　保管物（是／否）有貨幣、有價(jià)證券或者其他貴重物。　　第七條　保管期限自________年______月_____日至________年____月_____日止?！　〉诎藯l　寄存人交付保管物時(shí)，保管人應(yīng)當(dāng)驗(yàn)收，并給付保管憑證?！　〉诰艞l　保管人（是／否）允許保管人將保管物轉(zhuǎn)交他人保管?！　〉谑畻l　保管費(fèi)（大寫）________________________________元?！　〉谑粭l　保管費(fèi)的支付方式與時(shí)間：____________________________________________　　第十二條　寄存人未向保管人支付保管費(fèi)的，保管人（是／否）可以留置保管物?！　〉谑龡l　違約責(zé)任：_______________________________　　第十四條　合同爭(zhēng)議的解決方式：本合同在履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決；也可由當(dāng)?shù)毓ど绦姓芾聿块T調(diào)解；協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第________種方式解決；
　　（一）提交________________仲裁委員會(huì)仲裁；
　?。ǘ┮婪ㄏ蛉嗣穹ㄔ浩鹪V?！　〉谑鍡l　本合同自________________時(shí)成立?！　〉谑鶙l　其他約定事項(xiàng)：_______________________________________
　　
保管人：______________
寄存人：______________
監(jiān)制部門：____________
印制單位：____________