委托單位：_________________________
　　項目名稱：_________________________
　　認定等級：_________________________
　　委托日期：_________________________　　一、基本情況及聯(lián)系方式
項目名稱 項目地址 認定棟號 土地使用證號 規(guī)劃許可證號 總用地面積 總建筑面積 住宅建筑面積 住宅總棟數(shù) 容積率 綠化率 開工時間 竣工時間 開發(fā)建設(shè)單位 資質(zhì)及證號 設(shè)計單位 資質(zhì)及證號 施工單位 資質(zhì)及證號 委托單位 通信地址 負責人 電話 聯(lián)系人 電話 傳真 郵編 　　二、委托住宅性能認定的等級與實施方案
　　1．工程所在具體位置及周邊環(huán)境；
　　2．建設(shè)類型；
　　3．市政基礎(chǔ)設(shè)施條件；
　　4．當?shù)匾话阕≌ㄔO(shè)成本、銷售價格及銷售情況，說明性能等級確定的依據(jù)；
　　5．開發(fā)模式；
　　6．進度安排?！　∪?、委托單位意見
　　____________________________________________________________________ 負責人：_________________　 單位蓋章_________________
_______年______月______日
　　填寫說明
　　1．隨表附上土地使用權(quán)證書、規(guī)劃許可證書和開發(fā)單位資質(zhì)等級證書的復(fù)印件。
　　2．申請預(yù)審時，表中的施工單位可以暫時不填。
　　3．建設(shè)類型指新區(qū)開發(fā)、舊區(qū)改造、古城保護等。
　　4．開發(fā)模式指獨家開發(fā)或多家開發(fā)。
　　5．表中各欄內(nèi)容填不下的可附頁。全國住宅性能認定委員會
二○○三年制