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勞動仲裁申請書范文

添加時間:2017-11-26 23:59:50
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勞動糾紛一般的解決途徑有:協(xié)商、調(diào)解、仲裁、訴訟等。在協(xié)商調(diào)解不成時,當事人往往會提起勞動仲裁來維護自己的權益。那么勞動仲裁的申請書主要包含哪些內(nèi)容?

勞動仲裁申請書
申請人:XXX,男,漢族,XX年XX月XX日出生,住址:__________________聯(lián)系電話:_____________________

被申請人:____________________有限公司,住所地:___________________________
法定代表人:__________________________ 聯(lián)系電話:__________________________

申請事項
1.裁決雙方解除勞動合同關系;

2.被申請人支付申請人一次性工傷保險待遇項目如下:
⑴一次性傷殘補助金:1600元/月x10個月=16000元;
⑵一次性工傷醫(yī)療補助金:1725.4元/月x7個月=12077.8元(06年臺州職工月平均工資為1725.4元);
⑶ 一次性傷殘就業(yè)補助金:1725.4元/月x7個月=12077.8元;
⑷停工留薪期工資:(36天+105天)x53.3元/天=7515.3元;
⑸住院護理費40元/天x36天=1440元;
⑹營養(yǎng)費1000元.
以上各項共計50110.9元。

3.被申請人承擔本案仲裁費。

事實與理由
2006年10月28日,申請人與被申請人簽訂勞動合同,確立勞動關系,合同中確定申請人受聘從事不銹鋼鉚合崗位工作。合同期限止于2008年10月28日。申請人在工作中報酬方式以計件為主,同崗位月平均工資為1600元。2007年10月5日,申請人在車間整形取鍋時,被沖床壓傷右手,造成其右中指近側(cè)指間關節(jié)以遠不完全離斷傷、食指中節(jié)指骨開放性骨折伴肌腱、血管、神經(jīng)損傷、皮膚軟組織缺損,環(huán)指中節(jié)指骨開放骨折伴伸肌腱損傷、皮膚軟組織缺損。申請人受傷后前后住院36天,被申請人承擔了全部醫(yī)療費及傷殘鑒定費。申請人受傷事實經(jīng)溫嶺市人事勞動社會保障局依法認定為工傷。申請人所受傷殘,經(jīng)臺州市勞動鑒定委員會《臺勞鑒[2008]2-5144號勞動能力鑒定結(jié)論》評定為八級傷殘。申請人出院后經(jīng)醫(yī)生建議休息三個半月,現(xiàn)申請人為維護自身合法權益,依據(jù)我國《勞動法》、《工傷保險條例》之規(guī)定,訴至貴院,望依法支持請求。

此致
___________勞動局勞動仲裁委

                                                            申請人:XXX

                                                            申請時間:XX年XX月XX日

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